INFECCIONES NEUMOCÓCCICAS
El Streptococo pneumonie (neumococo) es la causa más frecuente de
neumonía bacteriana, además, éste microorganismo sigue siendo la principal
causa bacteriana de otitis media, rinosinusitis purulenta aguda, neumonía y
meningitis.
Los neumococos son Gram + y poseen una pared celular que
le confiere resistencia a la fagocitosis, los antibióticos betalactámicos
desestabilizan dicha pared.
El neumococo coloniza la
nasofaringe y se produce la infección cuando son transportados a zonas
contiguas como senos paranasales, oído medio, tráquea, bronquios, pulmones,
pleura; las infecciones de las meninges, articulaciones, huesos y cavidad peritoneal sobreviene por la
diseminación via hematógena. Los
neumococos no encapsulados nunca producen infección invasiva, aunque pueden
ocasionar conjuntivitis.
Mecanismos de defensa del hospedador:
1.-No inmunológicos: reflejo
tusígeno, reflejo glótico, filtración de aire a través de la nasofaringe
2.-Innatos: fagocitosis por los leucocitos polimorfonucleares y
macrófagos.
3.-Humorales: El anticuerpo específico constituye la mejor
protección contra la infección neumocócica, éste aparece después de la
colonización, la infección o la vacunación. La mayoría de los adultos sanos carecen
de anticuerpo IgG contra la mayor parte
de los polisacáridos capsulares neumocócicos (existen trastornos que
interfieren en la síntesis del anticuerpo IgG que aumentan la susceptibilidad
de una persona a padecer alguna infección neumocócica (hipogammaglobulineamia,
leucemia, mieloma múltiple, linfoma).
Factores predisponentes a infecciones neumocócicas:
- Edad: la neumonía neumocócica es más frecuente en menores de 2
años y mayores de 65 años.
-Mayor riesgo de exposición: sitios con poca ventilación o
hacinamiento (guarderías, cárceles, refugios para indigentes, campos de
capacitación militar).
-Infección e inflamación de vías aéreas: infecciones víricas (sobretodo
virus de influenza, predisponen a la neumonía neumocócica), contaminación
aérea, tabaquismo, neumopatía obstructiva crónica (asma).
-Laceraciones de meninges: puede infectar por contigüidad el
sistema nervioso central.
-Formación defectuosa de
anticuerpos, asplenia (ausencia de bazo) , esplecnotomía, hospitalización
previa, infección con VIH, desnutrición, cirrosis hepática, diabetes mellitus,
anemia, exceso de frio, coronariopatías, insuficiencia renal.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
-Dolor en la ubicación de los senos paranasales (sinusitis) y de
oído (otitis media) al incrementar la presión en éstos espacios por la
respuesta inflamatoria.
- Tos y expectoración, que reflejan la proliferación de las bacterias
y la reacción inflamatoria de los alveolos.
-La temperatura aumenta a 38.9-39.4°C.
-Escalofríos.
-En los ancianos, los síntomas
son inespecíficos, ellos no presentan fiebre, la tos no tiene esputo pero si
presentan cansancio y a veces confusión.
-Náuseas, vómitos y diarreas en 20% de casos de neumonía
neumocócica.
-Dolor torácico pleurítico puede deberse a extensión del proceso
inflamatorio hacia la pleura visceral.
La gama de
síntomas es muy amplia y no existe un cuadro clínico específico para
diferencias una neumonía neumocócica de otra neumonía bacteriana.
COMPLICACIONES:
-Empiema: Cuando las bacterias alcanzan el espacio pleural (por vía
hematógena o por continuidad) se produce un empiema. Si se presenta pus y
liquido con pH <7.1 se requiere drenaje enérgico con sonda pleural o
realizar toracostomía en casos extremos.
-Meningitis: suele presentarse en lactantes y preescolares, no
presenta signos o síntomas que la distingas de otras meningitis bacterianas.
Presentan fiebre, cefaleas y rigidez de cuello. Si no se aplica tratamiento
inmediato, en las próximas 24-48 horas avanza a confusión y embotamiento.
-Endocarditis, artritis séptica,
peritonitis neumocócica, salpingitis.
DIAGNÓSTICO:
1)Anamnesis: indagar en las posibles etiologías.
2)Exploración física:
-Mal aspecto general, ansiedad y piel de tono
grisáceo (diferencia de neumonía vírica).
-Temperatura >37,8°C.
-Frecuencia Respiratoria >28/ min.
-Matidez a la percusión en la zona pulmonar
afectada.
-Frémito vocal aumenta en la zona de condensación
(foco principal de infección).
-A la auscultación pueden escucharse ruidos
crepitantes, el murmullo vesicular desaparece, soplo tubarico.
-La presencia de matidez a la percusión, ausencia
de frémito vocal y de motilidad diafragmática, sugieren la presencia de liquido
pleural.
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| Consolidación en lóbulos inferiores pulmonares |
3)Exámenes complementarios:
-Radiografía: se observará consolidación
del segmento/lóbulo pulmonar afectado en 80% de los casos de neumonía.
-Laboratorio general:
-Hemoglobina
<10g/100ml. (anemia).
-Recuento
leucocítico >12000/μl
-Bilirrubina
ligeramente elevada (degradación de eritrocitos en pulmón).
-Albúmina
<2.5 g/100ml (desnutrición predisponente o secundaria a sepsis).
-Sodio
<130meq/L.
-Creatinina
>2mg/100ml.
TRATAMIENTO
Los antibióticos betalactámicos, son la base del
tratamiento de las infecciones neumocócicas graves, éstos bloquean la
síntesis de la pared celular pero hay un
número creciente de cepas neumocócicas resistentes a los betalactámicos
haciendo que se precise una concentración superior para su saturación.
-El neumococo que es sensible para la penicilina
lo es también para las cefalosporinas.
-Las cepas con resistencia intermedia a la penicilina, son resistentes
a la mayoría de las cafalosporinas de 1era y 2da generación pero un 50% son SENSIBLES a las cefalosporinas de 3era
generación como cefotaxima, ceftriaxona, cefepima y cefpodoxima, es decir, se puede usar cefalosporinas de
3era generación en infecciones neumococicas.
-Eritromicina, azitromicina y claritromicina pueden
ser efectivas, pero su resistencia aumenta si el neumococo es resistente a
penicilina.
-Las Fluoroquinolonas son eficaces contra
los neumococos (resistencia <2-3%).
-Cetólidos como la vancomicina tienen
gran eficacia contra el neumococo.
Esquema
para el tratamiento de la Otitis Media Neumocócica y la Sinusitis
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Esquema
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Medicamento, dosis
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Duración
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Primera Opción
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Amoxicilina, 1 gr cada 8
horas.
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Otitis: 3-5 días (no pase de 7)
Sinusitis: 7-10 días (no pase de 2 semanas).
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Segunda Opción
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-Amoxicilina, 1gr cada 8
horas, más ácido clavulánico 125mg
cada 8horas.
-Fluroquinolona:
Moxifloxacina 400mg/24 hr ó Levofloxacina 500mg/24 hrs.
-Telitromicina 800mg/24
hrs.
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La misma anterior.
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Tercera Opción
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-Ceftriaxona, 1gr cada 24
horas en 3 dosis.
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La misma anterior.
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Esquemas
para el tratamiento de la neumonía neumocócica en adultos
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Tratamiento oral
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Dosificación y esquema
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Amoxicilina
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1gr cada 8 horas.
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Levofloxacina
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500mg cada 24 horas.
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Telitromicina
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800mg cada 24horas.
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Tratamiento parenteral
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Dosificación y esquema
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Penicilina
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3-4 mU cada 4 horas.
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Ampicilina+Sulbactam
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1-2gr cada 6 horas.
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Ceftriaxona
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1gr cada 12-24 horas.
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Imipenem
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500mg cada 6 horas.
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Vancomicina
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500mg cada 6 horas.
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El tratamiento durará desde 5 días
hasta 7-10 días.
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Tratamiento
de la Meningitis Neumocócica
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Ceftriaxona/cefepima/cefotaxima+Vancomicina
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Ceftriaxona/cefepima/cefotaxima: 2gr cada 12 horas.
Vancomicina: 500mg cada 6 horas.
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La duración del tratamiento de la
meningitis neumocócica es de 10 días. Se puede usar Imipenem en caso de
alergia a la penicilina.
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