INFECCIONES NEUMOCÓCICAS (Harrison Medicina Interna)

INFECCIONES NEUMOCÓCCICAS

El Streptococo pneumonie (neumococo) es la causa más frecuente de neumonía bacteriana, además, éste microorganismo sigue siendo la principal causa bacteriana de otitis media, rinosinusitis purulenta aguda, neumonía y meningitis.

Los neumococos son Gram ­+ y poseen una pared celular que le confiere resistencia a la fagocitosis, los antibióticos betalactámicos desestabilizan dicha pared.

El neumococo coloniza la nasofaringe y se produce la infección cuando son transportados a zonas contiguas como senos paranasales, oído medio, tráquea, bronquios, pulmones, pleura; las infecciones de las meninges, articulaciones, huesos y  cavidad peritoneal sobreviene por la diseminación  via hematógena. Los neumococos no encapsulados nunca producen infección invasiva, aunque pueden ocasionar conjuntivitis. 

Mecanismos de defensa del hospedador:

1.-No  inmunológicos: reflejo tusígeno, reflejo glótico, filtración de aire a través de la nasofaringe

2.-Innatos: fagocitosis por los leucocitos polimorfonucleares y macrófagos.                         

3.-Humorales: El anticuerpo específico constituye la mejor protección contra la infección neumocócica, éste aparece después de la colonización, la infección o la vacunación. La mayoría de los adultos sanos carecen de  anticuerpo IgG contra la mayor parte de los polisacáridos capsulares neumocócicos (existen trastornos que interfieren en la síntesis del anticuerpo IgG que aumentan la susceptibilidad de una persona a padecer alguna infección neumocócica (hipogammaglobulineamia, leucemia, mieloma múltiple, linfoma).

Factores predisponentes a infecciones neumocócicas:

- Edad: la neumonía neumocócica es más frecuente en menores de 2 años y mayores de 65 años.

-Mayor riesgo de exposición: sitios con poca ventilación o hacinamiento (guarderías, cárceles, refugios para indigentes, campos de capacitación militar).

-Infección e inflamación de vías aéreas: infecciones víricas (sobretodo virus de influenza, predisponen a la neumonía neumocócica), contaminación aérea, tabaquismo, neumopatía obstructiva crónica (asma).

-Laceraciones de meninges: puede infectar por contigüidad el sistema nervioso central.

-Formación defectuosa de anticuerpos, asplenia (ausencia de bazo) , esplecnotomía, hospitalización previa, infección con VIH, desnutrición, cirrosis hepática, diabetes mellitus, anemia, exceso de frio, coronariopatías, insuficiencia renal.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

-Dolor en la ubicación de los senos paranasales (sinusitis) y de oído (otitis media) al incrementar la presión en éstos espacios por la respuesta inflamatoria.

- Tos y expectoración, que reflejan la proliferación de las bacterias y la reacción inflamatoria de los alveolos.

-La temperatura aumenta a 38.9-39.4°C.

-Escalofríos.

-En los ancianos, los síntomas son inespecíficos, ellos no presentan fiebre, la tos no tiene esputo pero si presentan cansancio y a veces confusión.

-Náuseas, vómitos y diarreas en 20% de casos de neumonía neumocócica.

-Dolor torácico pleurítico puede deberse a extensión del proceso inflamatorio hacia la pleura visceral.

La gama de síntomas es muy amplia y no existe un cuadro clínico específico para diferencias una neumonía neumocócica de otra neumonía bacteriana.

COMPLICACIONES:

-Empiema: Cuando las bacterias alcanzan el espacio pleural (por vía hematógena o por continuidad) se produce un empiema. Si se presenta pus y liquido con pH <7.1 se requiere drenaje enérgico con sonda pleural o realizar toracostomía en casos extremos.

-Meningitis: suele presentarse en lactantes y preescolares, no presenta signos o síntomas que la distingas de otras meningitis bacterianas. Presentan fiebre, cefaleas y rigidez de cuello. Si no se aplica tratamiento inmediato, en las próximas 24-48 horas avanza a confusión y embotamiento.

-Endocarditis, artritis séptica, peritonitis neumocócica, salpingitis.

DIAGNÓSTICO:

1)Anamnesis: indagar en las posibles etiologías.

2)Exploración física:

-Mal aspecto general, ansiedad y piel de tono grisáceo (diferencia de neumonía vírica).

-Temperatura >37,8°C.

-Frecuencia Respiratoria >28/ min.

-Matidez a la percusión en la zona pulmonar afectada.

-Frémito vocal aumenta en la zona de condensación (foco principal de infección).

-A la auscultación pueden escucharse ruidos crepitantes, el murmullo vesicular desaparece, soplo tubarico.

-La presencia de matidez a la percusión, ausencia de frémito vocal y de motilidad diafragmática, sugieren la presencia de liquido pleural.

Consolidación en lóbulos inferiores pulmonares

3)Exámenes complementarios:              

                -Radiografía: se observará consolidación del segmento/lóbulo pulmonar afectado en 80% de los casos de neumonía.

                -Laboratorio general:   

-Hemoglobina <10g/100ml. (anemia).

-Recuento leucocítico >12000/μl

-Bilirrubina ligeramente elevada (degradación de eritrocitos en pulmón).

-Albúmina <2.5 g/100ml (desnutrición predisponente o secundaria a sepsis).

-Sodio <130meq/L.

-Creatinina >2mg/100ml.

TRATAMIENTO

Los antibióticos betalactámicos, son la base del tratamiento de las infecciones neumocócicas graves, éstos bloquean la síntesis de la pared  celular pero hay un número creciente de cepas neumocócicas resistentes a los betalactámicos haciendo que se precise una concentración superior para su saturación.

-El neumococo que es sensible para la penicilina lo es también para las cefalosporinas.

-Las cepas con resistencia intermedia a la penicilina, son resistentes a la mayoría de las cafalosporinas de 1era y 2da generación pero un 50% son SENSIBLES a las cefalosporinas de 3era generación como cefotaxima, ceftriaxona, cefepima y cefpodoxima, es decir, se puede usar cefalosporinas de 3era generación en infecciones neumococicas.

-Eritromicina, azitromicina y claritromicina pueden ser efectivas, pero su resistencia aumenta si el neumococo es resistente a penicilina.

-Las Fluoroquinolonas son eficaces contra los neumococos (resistencia <2-3%).

-Cetólidos como la vancomicina tienen gran eficacia contra el neumococo.

Esquema para el tratamiento de la Otitis Media Neumocócica y la Sinusitis
Esquema	Medicamento, dosis	Duración
Primera Opción	Amoxicilina, 1 gr cada 8 horas.	Otitis: 3-5 días (no pase de 7) Sinusitis: 7-10 días (no pase de 2 semanas).
Segunda Opción	-Amoxicilina, 1gr cada 8 horas, más ácido clavulánico 125mg cada 8horas. -Fluroquinolona: Moxifloxacina 400mg/24 hr ó Levofloxacina 500mg/24 hrs. -Telitromicina 800mg/24 hrs.	La misma anterior.
Tercera Opción	-Ceftriaxona, 1gr cada 24 horas en 3 dosis.	La misma anterior.

Esquemas para el tratamiento de la neumonía neumocócica en adultos
Tratamiento oral	Dosificación y esquema
Amoxicilina	1gr cada 8 horas.
Levofloxacina	500mg cada 24 horas.
Telitromicina	800mg cada 24horas.
Tratamiento parenteral	Dosificación y esquema
Penicilina	3-4 mU cada 4 horas.
Ampicilina+Sulbactam	1-2gr cada 6 horas.
Ceftriaxona	1gr cada 12-24 horas.
Imipenem	500mg cada  6 horas.
Vancomicina	500mg cada 6 horas.
El tratamiento durará desde 5 días hasta 7-10 días.

Tratamiento de la Meningitis Neumocócica
Ceftriaxona­/cefepima/cefotaxima+Vancomicina	Ceftriaxona/cefepima/cefotaxima: 2gr cada 12 horas. Vancomicina: 500mg cada 6 horas.
La duración del tratamiento de la meningitis neumocócica es de 10 días. Se puede usar Imipenem en caso de alergia a la penicilina.